Второй или третий курс антибиотиков позади, а в промежности всё так же тянет, после долгого сидения ноет, мочиться неуютно. Осенью кажется, что опять «застудил». Скорее всего, антибиотик тут ни при чём: бактерий в простате, вероятно, нет, и болит она по другой причине.
· 10 мин чтения
Без колл-центров, администраторов и очередей. Напишите в Telegram или MAX либо позвоните.
Под словами «хронический простатит» прячутся два разных состояния. Первое — хронический бактериальный простатит: в простате живёт микроб, его можно найти анализом и убить антибиотиком. Второе — синдром хронической тазовой боли: боль есть, воспаление бывает, а инфекции нет. По европейским рекомендациям, доказанную бактериальную инфекцию находят меньше чем в 10 % случаев простатита. У большинства остальных — тазовая боль, и антибиотики её не лечат.
Отсюда и замкнутый круг. Мужчине ставят «хронический простатит», назначают курс, через месяц-два симптомы возвращаются, назначают курс посильнее. Каждый следующий курс приносит побочные эффекты, но не решение. Третий курс антибиотиков я не назначаю без подтверждения или обоснованного подозрения на бактериальную инфекцию. Если инфекция подтверждена, повторный курс может быть оправдан — с учётом посева, чувствительности возбудителя и предыдущего лечения. Если нет, пора не менять антибиотик, а пересматривать диагноз.
Моё правило для мужчины, который болеет давно: сначала выяснить, что именно болит и почему, и только потом выбирать лечение. Ниже — как это выясняют и что помогает, когда инфекции нет.
Врачи пользуются классификацией Национальных институтов здоровья США (NIH). В ней четыре категории.
| Категория | Что это | Чем лечат |
|---|---|---|
| I | Острый бактериальный простатит: внезапно, с температурой | Антибиотики; при тяжёлом состоянии — внутривенно, в стационаре |
| II | Хронический бактериальный простатит: инфекция подтверждена анализом | Длительный курс антибиотика по результатам посева |
| III | Синдром хронической тазовой боли (IIIA — с воспалением в секрете, IIIB — без него) | Подбор по ведущим симптомам, антибиотики — в редких случаях |
| IV | Бессимптомное воспаление, нашли случайно в анализе или биопсии | Обычно не лечат |
I
II
III
IV
Бактериальный простатит подтверждают анализом мочи и секрета простаты до и после массажа — это тест Мирса — Стейми в варианте с двумя или четырьмя порциями. Посевы сравнивают: если микробы появляются именно в порции после массажа, источник — простата.
Без такого анализа диагноз «бактериальный» — догадка. А у мужчин с тазовой болью бактерии в простате находят в 8 % случаев, примерно так же часто, как у здоровых мужчин без жалоб. Ни результат посева, ни число лейкоцитов в секрете не предсказывают, поможет ли антибиотик. Поэтому «лейкоциты в секрете повышены» — ещё не повод для очередного курса.
Это боль в промежности, над лобком, в яичках, в головке полового члена или в пояснице, которая держится месяцами. Боль часто усиливается при мочеиспускании или после эякуляции. К ней добавляются учащённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения, иногда проблемы с эрекцией. Признаков инфекции или другой явной болезни, которая объяснила бы симптомы, нет.
Проблема распространённая. По разным популяционным исследованиям, симптомы простатита бывают у 2,2–14,2 % мужчин, и с возрастом риск растёт.
Единой причины наука пока не нашла. Хорошо изучены три механизма, и у одного мужчины они часто работают вместе.
Мышцы тазового дна. В одном из исследований в специализированном центре нарушения работы этих мышц нашли у 92,2 % мужчин с тазовой болью. Болезненность мышц при осмотре была у 51 % пациентов и у 7 % мужчин без жалоб. Мышцы в постоянном спазме сами становятся источником боли — простата при этом может быть ни при чём.
Нервная система. Если боль длится долго, нервная система начинает усиливать сигналы и считать болью то, что раньше болью не было. Это называют центральной сенситизацией. Именно поэтому со временем боль «расползается» и плохо отвечает на лечение, направленное только на простату.
Тревога и стресс. Тревожность — признанный фактор риска синдрома. Это не значит «всё в голове»: боль настоящая, просто тревога и боль подпитывают друг друга.
Связь с холодом мужчины замечают сами, а наблюдения подтверждают как минимум связь с зимними месяцами. В исследовании среди мужчин 20–59 лет на севере Финляндии 63 % тех, у кого был простатит, хуже всего чувствовали себя зимой, с ноября по март.
Но «застудить» простату, как застужают горло, нельзя: холод не заносит инфекцию. Точный механизм не изучен. Одно из правдоподобных объяснений — мышечное: в холоде мышцы, в том числе тазового дна, напрягаются, а у мужчины с тазовой болью они и так в спазме. Вывод практический: осеннее обострение после рыбалки или ночи на даче — не повод снова идти за антибиотиками. Тепло, движение и работа с мышцами помогают здесь больше.
Единого лекарства от тазовой боли нет. Действующих российских клинических рекомендаций по хроническому простатиту в рубрикаторе Минздрава сейчас нет, поэтому я опираюсь на рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU). Она советует подбирать лечение под ведущие симптомы конкретного мужчины и сочетать несколько методов. Для такого подбора используют систему фенотипов UPOINT. Она разбирает жалобы по шести направлениям — мочеиспускание, психологическое состояние, симптомы самой простаты, инфекция, нервная система и боль вне таза, болезненность мышц. Часто добавляют седьмое — сексуальную функцию. У каждого мужчины свой набор, и лечение собирается из него.
Что говорят рекомендации о конкретных методах:
| Метод | Что известно |
|---|---|
| Альфа-блокаторы | Сильная рекомендация, если болезнь длится меньше года; помогают с болью и мочеиспусканием |
| Антибиотики | Один курс — только тем, кто раньше их не получал и болеет меньше года; эффект умеренный |
| Нестероидные противовоспалительные | Можно, но длительный приём ограничивают побочные эффекты |
| Работа с мышцами тазового дна | Миофасциальная терапия с физиотерапевтом — метод первой линии при мышечной дисфункции |
| Акупунктура | Сильная рекомендация, лучше имитации процедуры |
| Ударно-волновая терапия | Вероятно, помогает на короткий срок |
| Психологическая помощь | При выраженной тревоге или подавленности; когнитивно-поведенческая терапия может уменьшить боль |
| Растительные препараты | Отдельные экстракты в исследованиях немного уменьшали боль |
Обратите внимание на строку про антибиотики. Даже там, где их допускают, речь идёт об одном курсе в начале болезни. Повторные курсы у мужчины, который болеет годами, рекомендации не поддерживают.
Курсы массажа простаты как стандартное лечение хронической тазовой боли я не назначаю: убедительных доказательств его эффективности недостаточно. Лечение должно учитывать причину боли и состояние мышц тазового дна. Среди методов, которые европейские рекомендации предлагают при тазовой боли, его нет, а при остром простатите массаж прямо запрещён: он может вызвать попадание бактерий в кровь. Не путайте его с миофасциальной терапией: там работают с мышцами тазового дна, а не «выдавливают» простату.
Конкретные препараты, их сочетание и длительность приёма подбирает врач после осмотра. Самостоятельно пить антибиотики «по старой схеме» опасно не только бесполезностью: каждый лишний курс — это побочные эффекты и микробы, которые привыкают к препарату.
С возрастом к тазовой боли часто добавляется ДГПЖ — доброкачественное увеличение простаты, в быту «аденома». Симптомы у них похожи: частые позывы, ночные вставания, слабая струя. Мужчина считает, что «простатит опять обострился», а на деле мешает уже увеличенная простата, и лечить надо её.
Эта связка — основная тема моих научных публикаций, и её стоит разбирать отдельно. Хроническое воспаление в ткани простаты, по данным исследований, связано с более быстрым нарастанием симптомов аденомы. Поэтому у мужчины в возрасте с «простатитом» имеет смысл оценить объём простаты на УЗИ, скорость струи и остаточную мочу.
Хорошая новость в том, что часть лечения общая. Альфа-блокаторы облегчают мочеиспускание при аденоме, а при тазовой боли дают умеренный эффект — в основном если она длится меньше года. А ингибиторы 5-альфа-редуктазы при тазовой боли в целом не рекомендуют, но у мужчин постарше с повышенным ПСА они могут уменьшать симптомы.
Простатит — одна из частых причин повышенного ПСА. При хроническом бактериальном простатите ПСА повышен примерно у 20 % мужчин, при остром — у 60 %. Европейские рекомендации даже не советуют сдавать ПСА для диагностики простатита: о нём этот анализ ничего не говорит. Если ПСА оказался выше нормы, не делайте выводов о раке и не пейте антибиотики «чтобы его снизить». Порядок действий я разобрал в статье о том, что делать, если ПСА повышен.
Хронический простатит неприятен, но не опасен для жизни. Острый — другое дело. Обращайтесь за помощью сразу, если:
Острый бактериальный простатит начинается внезапно и требует антибиотиков, иногда внутривенно. Примерно у 10 % мужчин с острым простатитом развивается задержка мочи.
На приёме уролог обычно расспрашивает о боли и мочеиспускании, делает пальцевое исследование простаты и оценивает болезненность мышц тазового дна. Назначают анализ мочи, при подозрении на инфекцию — двух- или четырёхстаканную пробу, УЗИ простаты и почек, урофлоуметрию — измерение скорости струи, иногда ПСА. Цель — исключить болезни с похожими симптомами: камни, сужение уретры, аденому, проблемы мочевого пузыря.
Если инфекция подтверждается, лечение — антибиотик по посеву, курс на несколько недель. Если нет — план из двух-трёх методов из таблицы выше под ваши симптомы. Оценивать результат стоит через несколько недель по тому же опроснику, а не по ощущению «вроде получше».
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
| Прегабалин | Не эффективен |
| Операции на простате | Доказательств пользы нет |