Струя стала слабее, в туалет тянет чаще, а ночью приходится вставать раз, потом два. Вы читаете про аденому простаты и боитесь двух вещей: что это рак и что всё закончится операцией. Чаще всего ни то, ни другое. Ниже — как устроена болезнь, что проверяют, какие лекарства работают и когда операция действительно нужна.
· 17 мин чтения
В бланке напротив ПСА стоит красная цифра, а до уролога ещё неделя. Первое, что хочется сделать, — прочитать про рак простаты всё, что есть в интернете. Не надо. Ниже — порядок действий, по которому идут урологи, когда ПСА выше нормы, и объяснение, на каком шаге что решается.
На бланке спермограммы два десятка строк, половина помечена звёздочками, а внизу написано что-то вроде «астенотератозооспермия». Звучит как диагноз. Чаще всего это не он: одна спермограмма почти никогда не отвечает на вопрос «могу ли я иметь детей». Ниже — расшифровка спермограммы по каждой строке бланка и то, что делать с результатом.
Сорок лет, жалоб вроде нет, но последний раз кровь вы сдавали лет пять назад, перед какой-нибудь справкой. Лаборатории предлагают «мужской чек-ап» на тридцать позиций, коллега советует онкомаркеры, жена — витамин D. Ниже — что из этого действительно стоит проверить мужчине после 40 и почему остальное можно не сдавать.
Без колл-центров, администраторов и очередей. Напишите в Telegram или MAX либо позвоните.
Аденома простаты, во врачебных документах ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы, — это разрастание ткани простаты с возрастом. Простата охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, поэтому, увеличиваясь, она может мешать оттоку мочи. Это не рак и не стадия рака. Но рак может существовать рядом с аденомой и давать похожие жалобы, поэтому обследование всегда включает проверку на рак.
Лечить нужно не размер простаты, а симптомы и риск осложнений. Если жалобы лёгкие и не мешают жить, достаточно наблюдения и простых изменений в привычках. Если мешают — есть несколько групп лекарств с хорошо изученным эффектом. Операция нужна меньшинству: когда лекарства не справляются или уже есть осложнения — задержка мочи, камни в пузыре, страдают почки.
Лекарственное лечение аденомы — тема моих научных работ. В 2023 году я был основным исполнителем гранта Российского научного фонда по персонализированной фармакотерапии пациентов с ДГПЖ, а с 2008 года работаю в урологическом стационаре и вижу тех, кто дошёл до операции. Поэтому дальше будет много про то, как подобрать лечение и как не пропустить момент, когда таблетки уже не помогут.
Точная причина до конца не известна. Главную роль отводят возрастным изменениям гормональной регуляции в ткани простаты. Мужские гормоны, точнее их активная форма дигидротестостерон, поддерживают рост железы. Именно на этот механизм действует одна из групп лекарств, о ней ниже.
С возрастом аденома встречается всё чаще. По данным российских клинических рекомендаций, при вскрытиях ДГПЖ до 40 лет находят редко, а после 80 лет — примерно у 88 % мужчин. Умеренные или выраженные жалобы на мочеиспускание есть примерно у 13 % мужчин 40–49 лет и у 28 % мужчин старше 70.
Из этих цифр видно главное: увеличенная простата и жалобы — не одно и то же. Бывает большая железа почти без симптомов. Бывает небольшая, но с выраженными жалобами, потому что растёт она внутрь, в сторону канала, или потому что мочевой пузырь уже отреагировал на долгое сопротивление.
Врачи делят жалобы на две группы. Первая связана с тем, что моче трудно выйти. Вторая — с тем, что раздражённый пузырь требует опорожнения слишком часто.
Симптомы оттока:
Симптомы накопления:
С ночными вставаниями осторожнее: у них много причин, не связанных с простатой: сердце, сахар в крови, апноэ сна, лекарства, вечернее питьё. Если вы встаёте ночью, а днём с мочеиспусканием всё в порядке, простата может быть ни при чём.
Тяжесть жалоб врачи оценивают по международной шкале IPSS. Это семь вопросов о последнем месяце: как часто остаётся чувство неполного опорожнения, как часто приходится мочиться повторно через два часа, прерывается ли струя, трудно ли терпеть позыв, насколько слабая струя, приходится ли натуживаться, сколько раз встаёте ночью. Каждый ответ — от 0 до 5 баллов. Отдельный вопрос — как вы чувствовали бы себя, если бы так осталось на всю жизнь.
| Сумма баллов | Выраженность симптомов | Что обычно делают |
|---|---|---|
| 0 | Симптомов нет | Ничего |
| 1–7 | Лёгкие | Наблюдение и поведенческие меры |
| 8–19 | Умеренные | Лекарства, если симптомы мешают |
| 20–35 | Выраженные | Лекарства, при неэффективности — обсуждение операции |
0
Анкета показывает, насколько вам плохо, но не отвечает, виновата ли простата. Те же баллы бывают при слабом мочевом пузыре, сужении уретры, хроническом воспалении. Поэтому диагноз ставят только по результатам обследования.
На первом визите уролог расспрашивает о жалобах, лекарствах и заболеваниях, просит заполнить IPSS и обычно назначает такой набор, который соответствует российским клиническим рекомендациям:
Дневник многие считают лишней бумажкой, а это один из самых полезных документов. По нему видно, что пациент выпивает литр чая после семи вечера, или что ночью выделяется больше трети суточной мочи. Это меняет лечение больше, чем любое УЗИ.
| Показатель | Ориентир | Что значит |
|---|---|---|
| Объём простаты по УЗИ | до 20–25 см³ | норма; больше 25 см³ — критерий ДГПЖ |
| Максимальная скорость потока | больше 15 мл/с | нормальный поток |
| Максимальная скорость потока | 10–15 мл/с | умеренное нарушение |
| Максимальная скорость потока | меньше 10 мл/с | выраженное нарушение, препятствие оттоку очень вероятно |
Объём простаты по УЗИ
Максимальная скорость потока
Если ПСА оказался выше ожидаемого, не стоит сразу думать о худшем: аденома и воспаление тоже его повышают. Порядок действий я разобрал отдельно — что делать, если ПСА повышен. А если вам за 40 и вы просто давно не проверялись, вот какие анализы мужчине после 40 действительно нужны.
Аденома развивается годами, но у неё бывают острые ситуации. Не ждите планового визита, если:
Задержку мочи часто провоцируют предсказуемые вещи. Клинические рекомендации называют алкоголь, острую и пряную еду, переохлаждение, запор и некоторые лекарства: холиноблокаторы, антидепрессанты, мочегонные, антагонисты кальция. Типичная ситуация из стационара: после бани мужчина не может помочиться и поступает с острой задержкой мочи. Здесь нужна срочная помощь. Но утверждать, что причиной обязательно стали баня или холод, нельзя: задержка бывает связана и с самой ДГПЖ, и с лекарствами, и с другими факторами.
Начинать почти всегда стоит не с таблеток. Если жалобы лёгкие или умеренные и вас не беспокоят, рекомендации предлагают динамическое наблюдение: визит к урологу раз в 6–12 месяцев с анкетой, УЗИ и урофлоуметрией. Смысл наблюдения — вовремя заметить ухудшение.
Российские рекомендации ставят поведенческие меры перед любым лечением. Они простые, но работают:
По данным рекомендаций EAU, несколько занятий по самоконтролю симптомов в дополнение к обычному лечению улучшали самочувствие до года. Через 6–12 недель эффект был сравним с лекарствами.
Единой «таблетки от простаты» нет: групп лекарств несколько, и задачи у них разные. Ниже — группы и международные названия действующих веществ. Препарат, дозу и сочетание выбирает уролог после обследования: от объёма простаты, остаточной мочи, давления, других болезней и ваших планов зависит, что подойдёт.
| Группа | Примеры МНН | Когда назначают | Что важно знать |
|---|---|---|---|
| Альфа-адреноблокаторы | тамсулозин, силодозин, алфузозин, доксазозин, теразозин | умеренные и выраженные симптомы, первая линия | действуют за часы или дни, простату не уменьшают |
| Ингибиторы 5-альфа-редуктазы | финастерид, дутастерид | простата больше 40 см³ или ПСА выше 1,4–1,6 нг/мл | эффект не раньше 6–12 месяцев, ПСА снижается примерно вдвое |
| Ингибитор ФДЭ-5 | тадалафил | симптомы аденомы, в том числе вместе с нарушением эрекции | несовместим с нитратами |
| М-холиноблокаторы и бета-3-агонист | солифенацин, толтеродин, троспий, мирабегрон | преобладают частые и внезапные позывы |
Эти препараты расслабляют гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и простаты, и канал открывается шире. Простату они не уменьшают и от задержки мочи в долгосрочной перспективе не защищают — по рекомендациям EAU. Зато действуют быстро: заметная разница с плацебо бывает уже через часы или дни, полный эффект — через несколько недель. По рекомендациям, сумма баллов IPSS снижается на 30–40 %, скорость потока растёт на 20–25 %, и эффект не зависит от размера железы.
О побочных эффектах лучше знать заранее. Чаще всего бывают слабость, головокружение и снижение давления, особенно при резком вставании. Некоторые препараты группы уменьшают объём семени или почти убирают его, чаще других — силодозин и тамсулозин. На либидо и эрекцию эти лекарства не влияют.
Если вам предстоит операция по удалению катаракты, скажите офтальмологу, что принимаете альфа-адреноблокатор. Они повышают риск осложнения во время операции на глазу, и рекомендации EAU советуют не начинать такое лечение перед запланированной операцией.
Они блокируют превращение тестостерона в дигидротестостерон внутри простаты. Железа постепенно уменьшается: за 2–4 года объём снижается на 18–28 %, баллы IPSS — на 15–30 %. Главная польза — в снижении риска осложнений: при длительном приёме реже бывают острая задержка мочи и операции.
Здесь честно скажу про цифры. В исследовании MTOPS за 4 года относительный риск задержки мочи снизился на 68 %, а операции — на 64 %. Звучит внушительно, но в абсолютных числах это 2 и 3 процентных пункта. Для мужчины с простатой 70 см³ это серьёзный аргумент. Для мужчины с простатой 30 см³ и лёгкими жалобами — нет: рекомендации предлагают эти препараты прежде всего при объёме больше 40 см³.
Что нужно знать пациенту:
Альфа-адреноблокатор и ингибитор 5-альфа-редуктазы вместе назначают при умеренных и выраженных симптомах, простате больше 40 см³ и сниженной скорости потока — то есть тем, у кого высокий риск прогрессирования. Курс — не меньше 12 месяцев. В исследовании CombAT комбинация за 4 года снижала относительный риск задержки мочи на 68 %, а риск операции — на 71 % по сравнению с одним тамсулозином. Первый препарат даёт быстрое облегчение, второй — работает на годы вперёд.
Это единственный ингибитор ФДЭ-5, официально одобренный для лечения симптомов аденомы. Принимают его ежедневно, а не «по требованию», как при нарушении эрекции. Баллы IPSS снижаются на 22–37 %, а скорость потока в большинстве исследований почти не меняется. Тадалафил удобен мужчинам, у которых аденома сочетается с проблемами эрекции. Он несовместим с нитратами — препаратами от стенокардии — и противопоказан при ряде болезней сердца, поэтому назначает его только врач.
Когда главная жалоба — частые и внезапные позывы, к альфа-адреноблокатору могут добавить М-холиноблокатор или бета-3-агонист мирабегрон. Холиноблокаторы дают сухость во рту и запоры, а у мужчин старше 65 могут влиять на память. При большом объёме остаточной мочи они опасны: могут спровоцировать задержку. Поэтому перед назначением и во время лечения остаточную мочу контролируют по УЗИ. Мирабегрон противопоказан при тяжёлой неконтролируемой гипертонии, на фоне него следят за давлением.
Если по дневнику видно, что почки ночью выделяют слишком много мочи, применяют десмопрессин — аналог гормона, который уменьшает образование мочи. На другие симптомы аденомы он не действует. Его опасный побочный эффект — снижение натрия в крови, особенно после 65 лет, поэтому натрий проверяют до начала приёма, через 3 дня, неделю и месяц, а дальше каждые 3–6 месяцев.
Самый изученный растительный экстракт — пальма сабаль, Serenoa repens. Большой метаанализ 30 рандомизированных исследований, в которые вошли 5 222 мужчины, не нашёл пользы по сравнению с плацебо. Рекомендации EAU допускают один вид экстракта, полученный гексановой экстракцией, для мужчин, которые хотят избежать сексуальных побочных эффектов, но прямо предупреждают: эффект может быть скромным. Российские рекомендации — о том же: только при лёгких и умеренных симптомах, с оценкой эффекта каждые 6 месяцев.
Российские рекомендации допускают растительные препараты при лёгких и умеренных симптомах, с оценкой эффекта каждые 6 месяцев по анкете и обследованию. Плохо другое — когда годами пьют БАДы и свечи «для простаты», а в это время остаточная моча растёт и пузырь теряет силу. Растительные средства не защищают от осложнений, а пропущенное время потом стоит дорого.
После 45–50 лет у многих одновременно есть и увеличенная простата, и признаки хронического воспаления. Сочетание ДГПЖ и хронического простатита — основная линия моих научных работ: при нём в ткани простаты меняются иммунные и обменные процессы, и это влияет на то, как болезнь отвечает на лечение.
Практический вывод для пациента: если вам годами лечат «простатит» антибиотиками, а жалобы на струю и ночные позывы только растут, возможно, ведущая проблема — аденома, и лечить надо её. И наоборот: боль в промежности не объясняется увеличением простаты. Подробно о том, почему антибиотики не помогают при хроническом простатите, я писал отдельно.
Российские клинические рекомендации называют показания к операции:
Отдельно стоит средняя доля — часть простаты, которая растёт прямо в пузырь. С ней лекарства работают хуже, и рекомендации считают её относительным показанием к операции.
Частая ошибка — годами терпеть. Мужчина пьёт что-то «для простаты» и приходит, когда пузырь уже растянут и плохо сокращается. Простату убрать можно, но ослабевший пузырь восстанавливается не всегда. Операция в плановом порядке, когда пузырь ещё сильный, даёт лучший результат, чем экстренная после третьей задержки мочи.
Большинство операций при аденоме делают через мочеиспускательный канал, без разрезов на коже. Метод выбирают главным образом по объёму простаты, а ещё по тому, принимаете ли вы препараты, разжижающие кровь, и важно ли сохранить семяизвержение.
| Метод | Суть | Для какой простаты |
|---|---|---|
| Трансуретральная резекция (ТУР) | ткань срезают изнутри петлёй | 30–80 см³, «золотой стандарт» |
| Трансуретральное рассечение | делают надрезы шейки пузыря и простаты | меньше 30 см³ без средней доли |
| Гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) | разросшуюся ткань вылущивают лазером целиком | любой размер, предпочтительна при объёме больше 80 см³; подходит при приёме антикоагулянтов |
| Биполярная вапоризация | ткань выпаривают | 30–80 см³, удобна при приёме препаратов, разжижающих кровь |
| Лифтинг уретры имплантами | простату раздвигают скобами-имплантами без удаления ткани | меньше 70 см³ без средней доли, сохраняет семяизвержение |
У лифтинга уретры есть цена за сохранение семяизвержения: по рекомендациям EAU, повторное вмешательство после него требуется чаще, чем после ТУР.
Самые подробные данные есть по ТУР, и их стоит знать до операции, а не после. По российским рекомендациям, ретроградная эякуляция — когда семя при оргазме уходит в мочевой пузырь, а не наружу, — развивается у 65,4 % оперированных. Для мужчины, который планирует детей, это важный вопрос. Нарушение эрекции после ТУР бывает у 6,5 %, недержание мочи — у 2 %.
Аденома — это ткань, которая может вырасти снова. Повторная операция после ТУР нужна 5,8 % мужчин через год, 12,3 % — через 5 лет и 14,7 % — через 8 лет. Эти цифры не повод отказываться от операции, а повод обсудить с хирургом, какой метод подходит именно вам.
Таблетки аденому не убирают, но с ними её можно годами держать под контролем. Схема наблюдения по рекомендациям:
Если вы узнали себя в начале статьи, порядок действий такой. Три дня ведите дневник мочеиспусканий: время, сколько выпили, сколько выделили. Заполните анкету IPSS и запишите сумму. Составьте список всех лекарств, которые принимаете, включая капли от насморка и снотворное. С этим идите к урологу: на первом визите будет из чего составить план, и часть обследования уже окажется сделанной.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
1–7
8–19
20–35
Максимальная скорость потока
Максимальная скорость потока
| осторожно при большой остаточной моче |
Альфа-адреноблокаторы
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы
Ингибитор ФДЭ-5
М-холиноблокаторы и бета-3-агонист
| Открытая аденомэктомия | удаление через разрез внизу живота | больше 80 см³, если эндоскопическая энуклеация недоступна |
| Эмболизация артерий простаты | сосуды простаты перекрывают через артерию | когда операция противопоказана |
Трансуретральная резекция (ТУР)
Трансуретральное рассечение
Гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP)
Биполярная вапоризация
Лифтинг уретры имплантами
Открытая аденомэктомия
Эмболизация артерий простаты