На УЗИ написали «конкремент 5 мм», или вас только что отпустила колика и в выписке стоит та же цифра. Главный вопрос один: выйдет ли камень в почке 5 мм сам, или придётся его дробить. Отвечу так, как отвечаю на приёме, с цифрами из рекомендаций.
· 7 мин чтения
Вы просыпаетесь в три часа ночи, идёте в туалет, потом ещё раз под утро. Днём всё вроде бы нормально, а высыпаться перестали. Первая мысль — простата. Иногда так и есть, но часто дело совсем в другом: в том, сколько мочи почки производят ночью, и в том, почему.
Эрекция стала слабее, чем пару лет назад, а утром её всё чаще нет. Сердце не болит, давление «как у всех». Многие мужчины в такой ситуации идут в аптеку и на этом останавливаются. Ниже — почему стоит остановиться на минуту раньше и что проверить, прежде чем лечить саму эрекцию.
Струя стала слабее, в туалет тянет чаще, а ночью приходится вставать раз, потом два. Вы читаете про аденому простаты и боитесь двух вещей: что это рак и что всё закончится операцией. Чаще всего ни то, ни другое. Ниже — как устроена болезнь, что проверяют, какие лекарства работают и когда операция действительно нужна.
Без колл-центров, администраторов и очередей. Напишите в Telegram или MAX либо позвоните.
Скорее да, чем нет. По данным, которые приводят европейские рекомендации EAU, из камней мочеточника 5 мм и крупнее сами выходят около 62 %, мелкие — около 75 %. Российские клинические рекомендации дают шкалу точнее: камень 4 мм выходит примерно в 72 % случаев, 7 мм — в 47 %. Пять миллиметров — где-то между, ближе к хорошему прогнозу.
Сроки — недели, а не дни. Около двух третей камней мочеточника выходят в течение 4 недель. Если за 28 дней камень не сдвинулся, российские рекомендации советуют прекратить камнеизгоняющую терапию и переходить к удалению. Всё это верно, пока нет температуры, неснимаемой боли и единственной почки, — об этом ниже.
Почти все цифры про «выйдет сам» относятся к камню, который уже спустился в мочеточник — трубку между почкой и мочевым пузырём. Именно его движение и вызывает колику. Камень, который лежит в чашечке почки и ничего не делает, никуда «выходить» не собирается. Он может годами сидеть на месте, а может однажды сдвинуться.
Если камень нашли случайно и он не болит, речь идёт о наблюдении, а не о выведении. В японском ретроспективном исследовании 207 пациентов с бессимптомными камнями почки за медиану наблюдения 3,3 года операция понадобилась примерно 20 % тех, у кого камень был не больше 5 мм. То есть большинству за эти годы вмешательство не потребовалось, но и называть такой камень «незначительным» не стоит.
Российские рекомендации допускают наблюдение за неподвижным камнем почки, если он не нарушает отток мочи, не болит, не меняет анализ мочи и вы соблюдаете профилактику новых камней. Обычно это ежегодное УЗИ. EAU советует удалять камни больше 5 мм, если они растут, и камни, которые болят или дают кровь в моче.
Место в мочеточнике значит не меньше миллиметров. Чем ниже камень, тем легче ему выйти.
| Где камень | Выходит сам |
|---|---|
| Верхняя треть мочеточника | 49–52 % |
| Средняя треть | 58–70 % |
| Нижняя треть | 68–83 % |
| Нижняя треть, камень меньше 5 мм | около 89 % |
Ещё важны форма и плотность камня, отёк стенки мочеточника, его сужения после прошлых операций. УЗИ хорошо находит камень, но точный размер и плотность показывает только компьютерная томография. Поэтому решение о тактике принимают по КТ без контраста — её для уточнения диагноза рекомендуют и российские, и европейские рекомендации.
Камнеизгоняющая терапия — это препараты из группы альфа-адреноблокаторов: тамсулозин, доксазозин, алфузозин, силодозин и другие. Те же лекарства назначают при аденоме простаты: они расслабляют гладкие мышцы, в том числе в нижней части мочеточника. Для камней это применение вне официальной инструкции, и в рекомендациях это прямо оговорено.
Здесь размер 5 мм оказывается пограничным. В обзоре Кокрейн 2018 года, где собрано 67 исследований и 10 509 пациентов, альфа-блокаторы заметно увеличивали выход камней больше 5 мм. Для камней 5 мм и меньше достоверной разницы с обычным лечением не нашли: такие камни и без таблеток неплохо выходят. Время до выхода сокращалось в среднем на 3,4 дня, а серьёзные побочные эффекты встречались чуть чаще.
EAU рекомендует альфа-блокаторы при камнях нижней трети мочеточника 5–10 мм. Российские рекомендации — при камнях мочеточника до 7 мм, если нет показаний к операции. Из этого следует: при камне около 5 мм в нижней трети мочеточника таблетки обсуждать стоит, а при камне в почке, который не двигается, — нет, выгонять его некуда. Назначает препарат только врач, после осмотра и с учётом давления и других лекарств.
Ещё одна деталь из российских рекомендаций. Из немедикаментозных способов ускорить выход камня из мочеточника лучше всего доказан эффект половых контактов. Объясняют его оксидом азота: во время полового акта он расслабляет гладкие мышцы, в том числе в нижнем отделе мочеточника. Прыжки со скакалкой и спуск по лестнице рекомендации упоминают уже как то, что советовали раньше.
Совет «выпейте три литра, и камень вымоет» звучит логично, но обзор Кокрейн не нашёл надёжных доказательств, что усиленное питьё или мочегонные ускоряют выход камня во время колики. Вливать в себя литры через силу смысла нет. А вот после эпизода режим меняется: для профилактики новых камней российские рекомендации ориентируют на объём мочи не меньше 2,5 литра в сутки.
При колике первым выбором EAU называет нестероидные противовоспалительные средства, в том числе метамизол; парацетамол тоже работает. Препарат и дозу подбирает врач: у НПВС есть ограничения при болезнях почек, желудка и сердца.
Когда ждёте камень, мочитесь через сито или марлю. Пойманный камень отдают на анализ состава — от него зависит, какую профилактику назначат, чтобы камень не появился снова.
Ожидание камня безопасно, только пока оно спокойное. Вызывайте скорую или поезжайте в приёмный покой, если:
Сочетание камня, который перекрыл мочеточник, и инфекции — самая опасная ситуация в этой теме. Антибиотиков здесь мало: моча из почки не оттекает. Почку срочно дренируют — ставят стент в мочеточник или нефростому, трубку через кожу. Камень удаляют позже, когда инфекция пройдёт.
С 2008 года я работаю в стационаре урологического центра. Типичная история тяжёлого случая: человек несколько дней «терпел колику дома», а в больницу поехал, только когда поднялась температура. С температурой и камнем дома не ждут.
Удалять камень предлагают, когда шансы на самостоятельный выход низкие, боль повторяется, мочеточник остаётся перекрыт, страдает функция почки, или если вы сами не хотите ждать. Для камня около 5 мм обычно выбирают между двумя способами.
Дистанционная литотрипсия — камень дробят ударными волнами через кожу, без разрезов, осколки выходят с мочой. Уретероскопия — тонкий инструмент проводят через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь до камня, дробят его лазером и достают. Какой способ подойдёт, зависит от места и плотности камня. Я проходил повышение квалификации и по эндоурологии, и по дистанционной литотрипсии. Выбор между ними — вопрос анатомии, а не привычки врача.
Если камень нашли, но ничего не беспокоит, план простой: КТ или повторное УЗИ, чтобы точно знать размер и место, анализ мочи и консультация уролога. Если камень вышел — сохраните его для анализа и не пропускайте ежегодное УЗИ почек. Без камней в прошлом и без жалоб УЗИ почек «для профилактики» не нужно: в чек-апе мужчины после 40 оно стоит только по показаниям.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.