Пара год пытается зачать, а муж уже полгода мажет гель с тестостероном или прошёл пару курсов в зале. Спермограмма показывает единичные сперматозоиды или их нет совсем. О связи тестостерона и бесплодия обычно узнают именно так, хотя предупредить об этом должны были до первого укола.
· 9 мин чтения
На бланке спермограммы два десятка строк, половина помечена звёздочками, а внизу написано что-то вроде «астенотератозооспермия». Звучит как диагноз. Чаще всего это не он: одна спермограмма почти никогда не отвечает на вопрос «могу ли я иметь детей». Ниже — расшифровка спермограммы по каждой строке бланка и то, что делать с результатом.
На УЗИ написали «конкремент 5 мм», или вас только что отпустила колика и в выписке стоит та же цифра. Главный вопрос один: выйдет ли камень в почке 5 мм сам, или придётся его дробить. Отвечу так, как отвечаю на приёме, с цифрами из рекомендаций.
Вы просыпаетесь в три часа ночи, идёте в туалет, потом ещё раз под утро. Днём всё вроде бы нормально, а высыпаться перестали. Первая мысль — простата. Иногда так и есть, но часто дело совсем в другом: в том, сколько мочи почки производят ночью, и в том, почему.
Без колл-центров, администраторов и очередей. Напишите в Telegram или MAX либо позвоните.
Тестостерон, который поступает в организм извне, — уколы, гель, анаболические стероиды — подавляет выработку сперматозоидов. Это предсказуемое следствие того, как гормон работает. Эффект настолько сильный, что тестостерон десятилетиями изучали как мужской контрацептив.
Хорошая новость в том, что у большинства мужчин после отмены сперматогенез восстанавливается. Плохая — это занимает месяцы, иногда больше года, и у всех с разной скоростью. Поэтому европейские и российские рекомендации сходятся: мужчинам, которые хотят стать отцами, тестостерон не назначают. Если дефицит тестостерона есть, а детей хочется, лечат по-другому.
Яички работают по команде гипофиза. Он выделяет два гормона: ЛГ (лютеинизирующий) запускает выработку тестостерона в самих яичках, а ФСГ (фолликулостимулирующий) поддерживает созревание сперматозоидов. Для сперматогенеза нужны оба сигнала и тестостерон, который вырабатывается прямо в яичке.
Когда тестостерон приходит извне, гипофиз видит в крови высокий уровень гормона и решает, что его достаточно. Выработка ЛГ и ФСГ падает. В крови тестостерона много, а в яичках — мало, и сигнала к созреванию сперматозоидов нет. Именно этот механизм описан в рекомендациях: экзогенный тестостерон подавляет выделение ЛГ и ФСГ, а вслед за ними снижается или полностью прекращается сперматогенез.
Отсюда парадокс, который на приёме удивляет многих: мужчина на тестостероне чувствует себя бодрым, либидо в порядке, мышцы растут, а сперматозоидов почти нет. Одно другому не противоречит.
Подавляет выработку спермы любая форма — гель, уколы короткие и длинные, а анаболические стероиды из спортзала действуют так же. Безопасного для фертильности тестостерона не существует.
Самые точные данные получены в исследованиях мужской контрацепции. В многоцентровом исследовании ВОЗ 271 здоровый мужчина получал еженедельные уколы тестостерона. За 6 месяцев сперматозоиды полностью исчезли у 65 % участников, в среднем на это уходило около 120 дней.
Из этой же цифры следует и обратное: у трети мужчин сперматозоиды за полгода не исчезли полностью. Поэтому использовать тестостерон как контрацепцию «на всякий случай» нельзя, а надеяться, что «у меня-то всё в порядке», тоже нельзя. Как подействует гормон на конкретного мужчину, заранее не скажешь.
Новые сперматозоиды созревают около 64 дней. Но после тестостерона яичкам сначала нужно снова получить команду от гипофиза, а он «просыпается» не сразу. Поэтому сроки восстановления длиннее одного цикла созревания.
| Ситуация | Что показали исследования | Источник |
|---|---|---|
| Гормональная контрацепция на основе тестостерона, 1549 мужчин | до 20 млн/мл у половины мужчин — за 3,4 месяца; за 6 месяцев — у 67 %, за 12 — у 90 %, за 16 — у 96 %, за 24 — у всех | Liu и соавт., 2006 |
| Еженедельные уколы тестостерона, исследование ВОЗ | у половины мужчин до 20 млн/мл — за 3,7 месяца, до исходного уровня — за 6,7 месяца | ВОЗ, 1990 |
| Самостоятельный приём анаболиков | ЛГ восстанавливается в среднем за 11 месяцев, количество сперматозоидов — за 14 месяцев; дольше у тех, кто принимал дольше | Shankara-Narayana и соавт., 2020 |
| Бесплодие после тестостерон-терапии, отмена и лечение ХГЧ с антиэстрогеном, 66 мужчин | за 12 месяцев больше 5 млн подвижных сперматозоидов в эякуляте появилось у 70 %; хуже у мужчин старше и у тех, кто принимал тестостерон дольше | Kohn и соавт., 2017 |
Гормональная контрацепция на основе тестостерона, 1549 мужчин
Первые две строки — самый оптимистичный сценарий. Это здоровые мужчины 18–51 года с нормальными гормонами до начала, которые получали гормоны по строгому протоколу, обычно около года. В жизни бывает иначе: тестостерон принимают годами, дозы подбирают сами, добавляют другие препараты, а исходной спермограммы нет вообще.
Для анаболиков европейские рекомендации дают ориентир: количество и качество спермы обычно улучшаются за 6–12 месяцев после отмены. Поэтому при бесплодии на их фоне сначала отменяют стероиды и ждут этот срок, а лечение, которое запускает сперматогенез, обсуждают, если улучшения нет.
Для пары это означает простую вещь: если вы планируете ребёнка через год, отменять тестостерон нужно сегодня, а не за месяц до попыток.
Типичная ситуация на приёме: мужчина пришёл со спермограммой жены «на всякий случай», а о геле, который ему назначили два года назад от усталости, вспомнил только под конец. Поэтому первый шаг — сказать врачу всё, что вы принимаете, включая препараты из спортзала. Это не стыдно, это меняет весь план обследования.
Дальше обычно так:
Если дефицит тестостерона подтверждён, а пара хочет ребёнка, выбирать между самочувствием и детьми обычно не приходится. Есть лечение, которое поднимает собственный тестостерон и при этом не выключает яички. Всё, что перечислено ниже, назначает только врач после обследования: от причины гипогонадизма зависит, что вообще может сработать.
| Подход | Как работает | Что известно |
|---|---|---|
| Снижение веса и образ жизни | при ожирении жировая ткань подавляет гипофиз; снижение веса снимает это подавление | первый шаг при функциональном гипогонадизме у мужчин с лишним весом, сильная рекомендация EAU |
| Хорионический гонадотропин (ХГЧ) | работает как ЛГ: заставляет яички самих вырабатывать тестостерон | стандарт при вторичном гипогонадизме у мужчин, которые хотят детей; при необходимости добавляют ФСГ |
| Препараты ФСГ | поддерживают созревание сперматозоидов | обычно в паре с ХГЧ — комбинация даёт лучший результат |
| Антиэстрогены (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, например кломифен) | снимают тормоз с гипофиза, он выделяет больше ЛГ и ФСГ | применяют вне зарегистрированных показаний, доказательства слабые, возможен риск тромбозов |
| Ингибиторы ароматазы | уменьшают превращение тестостерона в эстрогены, которые тормозят гипофиз |
Важная оговорка: всё это работает, только если яички способны ответить на сигнал, а антиэстрогенам и ингибиторам ароматазы нужен ещё и исправный гипофиз. Если причина в самих яичках (первичный гипогонадизм), стимулировать нечего, и тогда для зачатия обсуждают другие пути — вплоть до получения сперматозоидов хирургически и ЭКО.
Курс лечения гонадотропинами долгий. Российские рекомендации по мужскому бесплодию указывают, что при вторичном гипогонадизме лечение до восстановления сперматогенеза занимает от 6 до 24 месяцев. Это ещё одна причина не откладывать.
В европейских рекомендациях сказано, что вопрос фертильности при подозрении на дефицит тестостерона нужно обсуждать всегда. Российские рекомендации прямо говорят: не назначать препараты тестостерона мужчинам, которым нужна репродуктивная реабилитация. На деле этот разговор иногда пропускают, и пара узнаёт о проблеме уже из спермограммы.
Отсюда практическое правило: если мужчина не исключает детей в ближайшие годы, вопрос о тестостероне сначала обсуждают с этой стороны. «Может быть, через пару лет» — это тоже «хочу детей», и тогда рассматривают лечение без тестостерона.
Перед началом терапии стоит выяснить:
Тестостерон «для бодрости» мужчине с нормальным уровнем гормона не показан вообще — это сильная рекомендация EAU. Пользы нет, а фертильность под угрозой.
Обычно восстановление идёт само, и дёргаться каждый месяц не нужно. Но есть ситуации, когда к урологу-андрологу лучше прийти сразу:
На приёме уролог-андролог спросит, что, как долго и в каких дозах вы принимали, осмотрит яички, назначит спермограмму, гормоны и УЗИ мошонки. Этого обычно хватает, чтобы понять, ждать ли восстановления или сразу обсуждать стимуляцию и репродуктивные технологии.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Еженедельные уколы тестостерона, исследование ВОЗ
Самостоятельный приём анаболиков
Бесплодие после тестостерон-терапии, отмена и лечение ХГЧ с антиэстрогеном, 66 мужчин
| тоже вне показаний; рассматривают при ожирении, при долгом приёме страдает плотность костей |
Снижение веса и образ жизни
Хорионический гонадотропин (ХГЧ)
Препараты ФСГ
Антиэстрогены (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, например кломифен)
Ингибиторы ароматазы